作为一种慢性致残性精神障碍，双相障碍（BD）的治疗颇具挑战性，很多方面的证据并不一致。

日前，Medscape就BD诊断及治疗的八大临床争议采访了两位双相障碍领域的权威专家——StephenM.Strakowski教授与NassirGhaemi教授，以下为两位专家的主要观点：

DrGhaemi：我的观点是，抗抑郁药不应该用于绝大多数BD患者。理由很简单，它们已被证明是无效的。专家们总在讨论各种临床研究，抓住各种可能的证据来勉强支持抗抑郁药的使用。然而实际上，大部分研究表明，无论在治疗还是预防急性抑郁发作上，抗抑郁药均无疗效或疗效甚微。

我在此再次强调随机研究的重要性，因为许多支持使用抗抑郁药的医生常引用来自非随机队列的数据，而无视更有效的随机对照研究证据。随机疗效研究提示，抗抑郁药不仅在BD治疗中并不优于安慰剂，还可能恶化疾病，诱发急性躁狂或快速循环。

总而言之，抗抑郁药对于BD而言轻则无效，重则有害，一般应避免使用。

DrStrakowski：总体上我赞同Ghaemi博士的观点。如他所言，我不认为有充分证据支持抗抑郁药在BD中的使用。

与此同时，我们同样没有充分证据支持传统抗抑郁药的使用。大量文献表明，诱发躁狂的抗抑郁药主要为TCAs。然而，TCAs及MAOIs是否真的会引起躁狂仍不确定；某些研究，如NIMH资助的抑郁症研究发现，抑郁本身即增加了BD躁狂发作的风险，这一效应可能与抗抑郁药的作用相混淆。

就我个人的经验及多数指南而言，抗抑郁药在BD的治疗中仍存在太多不确定性，因而未从治疗推荐中完全删除，而勉强保留为三线或四线治疗。我更倾向于以下做法：在使用抗抑郁药之前，先最大剂量地使用心境稳定剂，考虑非典型抗精神病药，并结合CBT及其他循证治疗方法。

DrGhaemi：相比于SRIs等新型抗抑郁药，较老的TCAs及MAOIs与躁狂的关联性更强。观察性研究显示，老药诱发比例为25%-50%，而SRIs为10%-30%。SRIs中，帕罗西汀相关研究最多，且诱发急性躁狂的风险最低。安非他酮也被证实风险较低。此外，对于双相Ⅱ型患者而言，抗抑郁药引发躁狂的风险仅为Ⅰ型的一半或更低。

DrGhaemi：曾有三项重复随机研究显示，抗抑郁药可引起快速循环：2项关于TCAs（上世纪七十年代）及我所在小组所开展的SRIs研究。我们未发表的研究再次证明了这一关联：将存在快速循环特征的BD患者随机分为两组，一组接受1年抗抑郁药治疗，一组不接受抗抑郁药治疗，发现治疗组患者比对照组的抑郁症发作次数更多。其临床意义在于，约1/4的BD患者因抗抑郁药治疗而加重了病情，引起了更多心境事件的发作。

对于这些患者，抗抑郁药是有害的。以我20余年的临床经验，患者应停止抗抑郁药治疗，否则无法好转；并且，随着抗抑郁药的停用，之前「无效」的心境稳定剂可能也会开始起效。

DrStrakowski：BD的快速循环与若干因素有关，如药物及酒精使用/滥用、甲状腺疾病、应激性生活事件及抗抑郁药的使用。尽管相关证据有限，但仍应尽量避免这些诱发因素。对于这类患者，我的建议是简化治疗，并采取最大剂量的心境稳定剂，不应使用抗抑郁药。

情绪不稳是躁狂的常见特征，因此，临床上诊断为超快速循环双相障碍的患者，通常处于躁狂或混合状态，对该类患者应避免使用抗抑郁药。

DrGhaemi：我认为这类药物对于长期预防BD的效果言过其实了。许多相关研究的患者在开始研究前，就「选择」了会对抗精神病药应答。1年左右的预防研究中，多数复发出现于头6个月或更早；在我看来，这表明复发同属于研究开始前的那次急性心境发作，而非一次新的发作。如果急性躁狂发作患者接受抗精神病药治疗，数月后缓解后停药，然后又经过数月患者躁狂再次发作——那么这次发作是一次新的发作，还是与之前属于同一次？

打个比方，如果你因为喜欢巧克力蛋糕而被纳入了一项研究，作为唯一的受试者，在研究中被要求比较对巧克力蛋糕与香草蛋糕的喜好，你当然仍然喜欢巧克力蛋糕，但这并不证明巧克力蛋糕真的就比香草蛋糕美味。

DrStrakowski：以我个人的经验，锂盐是所有BD患者的首选。然而不幸的是，许多患者无法耐受它的有效血药浓度——而在耐受者中，又有相当部分患者无应答，因而需要换药。然而，作为替代药物的抗惊厥剂及抗精神病药，均无可靠证据显示其具有长期心境稳定作用。对于个体患者，在试药过程中仔细监测症状，以寻找到耐受性最好、且可长期减少情绪发作的药物是至关重要的。

目前的证据显示，第一代抗精神病药似乎对预防双相抑郁发作无效，甚至可能导致抑郁；第二代及更新的抗精神病药或许为更佳选择，但正如Ghaemi博士指出，证据依然有限。

DrGhaemi：部分专家对双相Ⅰ型与Ⅱ型的区别进行了大量讨论，认为抗抑郁药对前者无效，而对后者有效且安全。我对某些双相Ⅱ型患者可能从低剂量抗抑郁药中获益的观点持开放态度，特别是短期治疗；但我并不认为它们对多数双相患者有效——即使是Ⅱ型患者。然而，如果是非常轻微的双相Ⅱ型障碍，仅偶尔出现轻躁狂发作，那么患者可能从某些低剂量抗抑郁药中获益。

DrStrakowski：双相Ⅱ型障碍的诊断是精神科临床实践中最困难的部分之一：轻躁狂发作不易直接观察到，诊断几乎完全依赖于患者的自我报告。患有慢性抑郁的个体很可能将情绪的涨落不恰当地描述为「心境波动」，因而被误诊为双相Ⅱ型障碍。这些患者当然可以从抗抑郁药中获益。

另一方面，Amsterdam及Brunswick等的研究中采取了更严谨的双相Ⅱ型定义，并发现SSRI单药治疗可能对某些患者起效；同时，某些双相Ⅱ型患者更类似于重性抑郁复发，而非双相Ⅰ型。我的建议是，对于双相Ⅱ型患者，首先应仔细审视诊断证据确保诊断无误，然后先尝试心境稳定剂治疗，再考虑抗抑郁药。

DrGhaemi：要鉴别BD与边缘型人格障碍（BPD），需